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病历管理制度（最新版）

第一章总则

一、制度制定依据

本制度严格依据现行国家相关法律法规及行业标准制定，具体包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》（国务院令第752号）《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）《中华人民共和国电子签名法》《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国传染病防治法》相关条款，所有条款均与上位法要求保持一致，无超出法定范围的约束内容。

二、适用范围

本制度适用于本院所有涉及病历生成、存储、调用、归档、销毁的科室和岗位人员，覆盖临床医师、护士、医技人员、行政后勤质控人员、病案室工作人员、信息科系统运维人员全序列，管理范畴包含纸质病历、电子病历两类载体，覆盖门急诊就诊、急诊留观、住院诊疗、手术、康复随访全诊疗场景，所有进入本院开展诊疗活动的医务人员、规培生、实习生、进修生都必须严格遵守本制度全部条款。

第二章病历书写基本要求

一、通用书写规范

1.时限要求

门急诊接诊后30分钟内必须完成首次门急诊病历记录，急诊抢救过程中来不及书写记录的，必须在抢救结束后6小时内据实补记，同时标注补记的准确时间和补记人签名。住院病历的入院记录由经治医师在患者入院