浙江省 新兽药临床试验备案表（示例） 示例样本 完整版.docVIP

新兽药临床试验备案表

申请人（盖章）：张三

兽药名称：xxx兽药

申请日期：xx年xx月xx日

填表说明

1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式三份。一份表格仅限于一种兽药产品，不同兽药产品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予备案。

2.本表1～5由申请人填写。

3.本表签章复印件无效。

1.新兽药名称

xxx兽药

2.申请人

（涉及多个申请人的，自行增加表格）

名称

xxx

地址

浙江杭州xxxx

邮编

3100xx

联系人

张三

联系电话

131xxxxxxxxxx

3.临床试验用药试制单位

名称

xxx兽药

兽药生产许可证号及有效期

xxxxxxx

兽药GMP证号及有效期

2022.1.1-2027.1.1

生产范围

地址

浙江杭州xxxx

邮编

3100xx

联系人

张三

联系电话

131xxxxxxxxxx

试制批数

1

批号

xxxx

每批数量

xxxx

4.临床试验实施机构（场所）、地址、时间（在同一省份内涉及多个地点的，自行增加表格）

临床试验实施机构（场所）名称

地址

xxx

联系人

xxx

联系电话

131xxxxxxxxxx

试验时间

2022.1.1