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漏执行医嘱的整改措施

一、编制目的与适用范围

漏执行医嘱不是单纯的“个人疏忽”，而是信息传递链（医生开立→护士转抄→执行→签字确认→复核）中某一环节失守的系统性问题。每一次漏执行都可能直接导致患者漏用药、漏治疗、漏检查，轻则延误病情，重则危及生命并引发医疗纠纷。本文档的目的在于：查清漏执行的成因链路、明确各环节责任与整改动作、建立可核查的闭环机制，确保同类事件不再重复发生。

适用范围：本院所有临床科室（病区、急诊、手术室、门诊输液室）涉及的给药类、治疗类、检查检验类、护理类医嘱的漏执行事件整改。

1.1漏执行的定义与分级

漏执行指医嘱开出后超过规定时限仍未执行且无正当记录的行为。按后果严重程度分三级：

级别

判定标准

上报时限

启动权限

Ⅰ级（严重）

漏执行涉及危急值用药、抗生素首剂、抗凝药、化疗药、胰岛素等高风险药物，或导致患者病情变化

发现后立即口头上报科主任、护士长，2小时内书面报医务科、护理部

科主任/护士长，同步报医务科

Ⅱ级（较重）

漏执行普通口服药、常规治疗、非紧急检查，延迟超过4小时，患者暂无异常

24小时内书面报科主任、护士长，科内分析整改

护士长

Ⅲ级（一般）

延迟未超过2小时且患者无影响，或仅漏签执行记录但实际已执行

当班内登记于《护理不良事件登记本》，每周科务会通报

责任护士本人

判定后进入对应处置流程，任何级别均不得隐瞒不报——隐瞒按医疗安全核心