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医疗机构执业许可证校验申请书

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医疗机构执业许可证校验申请书

尊敬的[审批机关全称，例如：XX市卫生健康委员会]：

根据《医疗机构管理条例》及其实施细则等相关法律法规要求，我单位对本校验周期内的执业活动进行了全面自查与总结，现将有关情况呈报贵委，申请办理执业许可证校验手续。

一、本校验周期内机构基本情况

（一）机构名称：[医疗机构法定全称]

（二）执业地址：[详细注册地址，包括street、门牌号、楼层等]

（三）法定代表人：[姓名]联系电话：[座机号码，非必填]

（四）主要负责人：[姓名]职称：[专业技术职称]联系电话：[座机号码，非必填]

（五）所有制形式：[例如：全民、集体、私营、中外合资合作等]

（六）经营性质：[例如：非营利性、营利性]

（七）医疗机构类别：[例如：综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所等]

（八）核定床位数（牙椅数）：[数字]张（台），实际开放床位数（牙椅数）：[数字]张（台）

（九）诊疗科目：[请根据《医疗机构诊疗科目名录》准确填写，如：内科、外科、妇产科（妇科专业）、儿科、医学检验科（临床体液、血液专业）、医学影像科（X线诊断专业、超声诊断专业）等。如有新增、变更或注销诊疗科目，请在此处特别说明并附相关批准文件。]

二、本校验周期内执业情况总结

本校验周期自[起始日期，例如：XXXX年X月X日]至[截止日期，例如：XX