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医技科室医疗核心制度自查报告及整改措施

一、自查概况

为进一步落实医疗质量安全管理要求，严格执行18项医疗质量安全核心制度，规范医技检查、检验、影像、病理等诊疗行为，保障检查结果准确、报告及时、医患安全，科室组织开展医疗核心制度专项自查。

本次自查由科主任牵头，科室质控小组负责实施，采取查阅登记台账、检查报告单、现场督查操作流程、核对设备维护记录、抽查危急值处置记录、访谈科室人员等方式开展。重点核查危急值报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、报告审核制度、设备与试剂管理制度、院感管理制度、交接班制度等落实情况，全面排查质量安全隐患，梳理问题，分析根源，制定闭环整改方案。

二、总体评价

科室人员基本掌握医疗核心制度，能够按照常规流程开展检查、检验及报告签发工作；危急值登记、设备日常维护、院感防控等基础工作总体落实。但自查发现，在危急值闭环管理、报告双人审核、标本管理、制度培训、设备质控记录、申请单信息核查等方面存在薄弱环节，存在医疗质量安全隐患，需立即整改，持续质量改进。

三、自查发现主要问题

（一）危急值报告制度

少数危急值记录登记要素不全：缺少接收医师姓名、接收时间、告知后患者处置追踪记录，只记录通知时间，缺少闭环确认；

个别危急值发现后口头通知临床科室，但未及时复核结果，存在记录滞后；

低年资人员对危急值项目、阈值掌握不够熟练。

（二）查对制度落实

标本接收环节：少数标