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住院患者自费药品知情同意书

尊敬的患者及家属：

您好！

在您（或您的家属）住院治疗期间，根据病情需要，经治医师可能会建议使用某些不在国家或地方基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称“医保目录”）范围内的药品，此类药品统称为“自费药品”。

为了保障您的知情权、选择权和同意权，维护您的合法权益，我们特向您详细说明相关情况。请您在充分了解以下信息后，自主做出是否使用该自费药品的决定。

一、自费药品基本说明

1.定义：自费药品是指因病情治疗需要，但未纳入当前医保支付范围，其费用需由患者个人全额承担的药品。

2.使用原因：医师建议使用本自费药品，主要基于您的具体病情、诊断结果、治疗方案的优化以及现有医保目录内药品的局限性等综合因素考量，旨在更有效地控制病情、促进康复或提高生活质量。

二、拟使用自费药品详情

（以下内容将由经治医师根据实际情况具体填写）

*药品名称：_________________________

*药品规格：_________________________

*生产厂家：_________________________

*主要作用：本药品主要用于_________________________（简述药品的治疗作用或预期达到的效果）。

*预计使用疗程/频次：_________________________（例如：每日X次