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甲状腺癌根治术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号：__________床号：____身份证号：________________________联系电话：________________住址：____________________________________

术前诊断：________________________（如：甲状腺左叶乳头状癌cT1aN0M0、甲状腺右叶滤泡状癌cT2N1aM0等）拟实施手术名称：□甲状腺全切术+中央区（VI区）淋巴结清扫术□甲状腺近全切术+中央区（VI区）淋巴结清扫术□甲状腺单侧腺叶+峡部切除术+中央区（VI区）淋巴结清扫术□甲状腺全切术+中央区+侧颈区（____侧II/III/IV/V/VI区）淋巴结清扫术□其他：________________________拟实施麻醉方式：□全身麻醉□其他：________________________

为保障您的知情同意权，医师将针对您的病情、拟实施的甲状腺癌根治术相关信息进行全面告知，所有告知内容均符合《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》等国家规范、行业指南要求，您可就任何疑问向主管医师提出，医师将予以充分解答。您有权在充分了解信息的基础上自主选择是否接受本次手