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残疾儿童康复救助个案评估档案指引

一、总则

康复救助档案不仅是行政合规凭证，更是驱动干预方案动态调整、防范医疗风险的底层医学依据。

1.1适用范围

本指引适用于各级承接残疾儿童康复救助任务的定点康复机构。机构内参与个案评估、方案制定、干预执行及档案管理的所有跨专业团队成员（医师、治疗师、护士、档案管理员）必须遵照执行。

1.2核心法规依据

?《中华人民共和国残疾人保障法》

?《残疾儿童康复救助制度》

?《医疗机构病历管理规定》

?《中华人民共和国个人信息保护法》

1.3建档基本原则

机构必须遵循一童一档、动态更新、痕迹可溯原则。纸质档案与电子档案必须同步建立，电子档案必须录入残疾儿童康复救助系统（或机构指定医疗信息系统），两套档案数据偏差必须在24小时内修正一致。

二、评估档案的建立与职责划分

跨专业团队的协同录入与主诊负责制是确保档案初始信效度、防止信息断裂的关键屏障。

2.1人员资质与职责

?主诊康复医师：必须具备执业医师资格及康复医学专业背景。负责确诊残疾类型、签署医学诊断证明、开具康复处方、审核综合评估报告。

?评估治疗师（PT/OT/ST）：必须持有所在岗位的康复治疗师资格证或相关专业技术职称证书。负责执行功能量表评估，在入案3个工作日内提交初始功能评估报告。

?档案管理员：应当熟悉病案管理规范，负责档案编号、归档、借阅登记、安全巡查。严禁由