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- 2026-10-16 发布于广东
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新冠疫苗预防接种授权委托书
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新冠疫苗预防接种授权委托书
委托人（疫苗受种者）信息：
*姓名：_______________（请在此处填写委托人姓名）
*性别：_______________（例如：男/女）
*出生日期：_______年_______月_______日（请在此处填写）
*身份证号码：_______________________（选填，如方便提供以兹核对）
*联系电话：_______________________（选填，以便接种单位必要时联系）
*现住址/单位：_______________________
受托人信息：
*姓名：_______________（请在此处填写受托人姓名）
*性别：_______________（例如：男/女）
*出生日期：_______年_______月_______日（请在此处填写）
*身份证号码：_______________________（务必准确填写，以便身份核验）
*联系电话：_______________________（请在此处填写有效联系电话）
*与委托人关系：_______________（例如：父母、配偶、子女、同事、朋友等，如适用）
*现住址/单位：_______________
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