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2026年灭菌效果监测护理管控行动计划实施方案

一、行动背景与目标

（一）背景依据

根据《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS310.3-2016）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）及国家卫健委2025年发布的《感染预防与控制质量提升行动方案》要求，结合2025年本院灭菌效果监测数据：全年共开展压力蒸汽灭菌监测12480批次，合格率99.87%，不合格批次16次，其中物理监测不合格占比37.5%、化学监测不合格占比43.75%、生物监测不合格占比18.75%；环氧乙烷灭菌监测1440批次，合格率99.72%，不合格批次4次，均为装载不规范导致的化学监测不合格；低温等离子灭菌监测2160批次，合格率99.58%，不合格批次9次，其中物品干燥不达标占比66.67%。不合格事件共导致32包无菌物品召回，涉及12个临床科室，未发生医院感染暴发事件，但存在3起潜在感染风险事件。为进一步堵塞管控漏洞，强化全流程闭环管理，特制定2026年灭菌效果监测护理管控行动方案。

（二）行动目标

1.核心质量目标：压力蒸汽灭菌合格率100%，环氧乙烷、低温等离子灭菌合格率≥99.9%；所有灭菌不合格事件2小时内启动溯源，48小时完成风险处置，召回率100%，全年无灭菌相关院感暴发事件。

2.流程管控目标：物理、化学、生物监测执行率100%，监测记录完整率