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口腔门诊根管再治疗知情同意书

本同意书用于向你（患者或法定代理人）说明根管再治疗的适应证、具体操作、替代方案、预期效果、费用与风险。请在阅读并理解全部内容后，自愿决定是否接受治疗。医生在口头交代中补充的说明，均记录于病历，与本同意书具有同等效力。

一、患者基本信息

项目

填写内容

姓名

【患者姓名】

性别

【男/女】

年龄

【】

病历号

【】

联系电话

【如138******】

患牙牙位

【国际牙位记录法，如36（左下第一磨牙）】

初步诊断

【如慢性根尖周炎/根管治疗后疾病】

既往治疗史

【首诊根管治疗时间、曾否做过牙冠修复】

二、诊断与再治疗适应证

根管再治疗不是“把牙重新补一次”，而是在已经失败或未达预期的根管治疗基础上进行的第二次手术。它的难度、耗时和风险均高于首次治疗，因此需要你先理解“为什么治、治什么、不治会怎样”。

2.1本次诊断

经口内检查、牙髓活力测试及X线影像（根尖片或CBCT）评估，你的【牙位】牙被诊断为：

?根管治疗后持续疼痛或肿胀；

?根尖周炎复发（X线显示根尖区透射影）；

?根管充填质量欠佳（充填未达根尖区、充填物超填或存在空隙）；

?根管遗漏（首次治疗未找到全部根管）；

?牙冠方渗漏导致根管再感染；

?上述情况可同时存在。

2.2需要再治疗的原因

原因

具体过程（为什么会导致失败）

根管充填不完善

根管封闭不完全，