口腔门诊根尖外科手术知情同意书.docxVIP

口腔门诊根尖外科手术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

______________

性别

______________

年龄

______________

病历号

______________

联系电话

138******

联系地址

______________

患牙牙位

______________（按国际牙位记录法填写）

诊断

慢性根尖周炎/根尖囊肿/根尖肉芽肿/其他：______

二、疾病诊断与病情说明

经临床检查与X线（根尖片/CBCT）影像学检查，您/您的亲属的患牙存在根尖周病变（表现为根尖区骨质破坏、阴影范围______________，伴或不伴瘘管、肿胀、咬合不适）。根管治疗后仍有持续性病变，或根管治疗失败且无法通过常规方法处理，具备根尖外科手术的适应证。

手术能否成功受患牙可保留性、骨缺损范围、牙根形态、患者全身状况及术后配合程度等因素共同影响。医生会综合评估后制定方案，但任何手术都不能保证一定成功。

三、手术目的与预期效果

手术目的：清除常规根管治疗无法到达或无法清除的根尖周感染灶（肉芽、囊肿、坏死组织），封闭根尖孔，阻断感染途径，促进根尖区骨质愈合，从而保留患牙并恢复咀嚼功能。

预期效果：

?约85%～95%的病例（据文献总体统计范围）可获得病变愈合或明显缩小。

?术后短期内出现肿胀、疼痛属正常反应，一般在1～2周内