病历书写常见错误剖析专家讲座.pptVIP

病历书写常见错误分析临澧县人民医院张本灏病历书写常见错误剖析第1页

完整住院病历结构图初步、修正诊疗体格检验首次病程录病程统计知情通知谈话统计个人、家族史现病、既往史病例特点体格检验辅查资料拟诊讨论诊疗依据初步诊疗病例分型诊疗计划上级医师查房统计辅助检验资料病情改变治疗统计查房统计病情讨论统计手术统计会诊统计出院、死亡统计主诉入院通知谈话统计术前知情同意术中术后谈话统计有创操作谈话特殊检验谈话麻醉同意书输血同意书病危通知病历书写常见错误剖析第2页

1主诉包含患者就诊主要症状或体征及连续时间。要求用简炼文字，准确表示患疾病特征，普通不超出20个字。一个好主诉能够反应疾病本质，由主诉可大致上知道疾病诊疗。主诉包含内容（略)。如发烧、咳嗽、胸痛2天、提醒肺炎诊疗；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提醒心脏病等。主诉即使文字不多，但书写错误却比较常见:主诉用体征有症状,部分主诉用病名以次要症状为主诉主要症状描述笼统主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征患者有显著症状，主诉不可”要求化疗入院病历书写常见错误剖析第3页

主诉：腹部肿块2个月。现病史：患者自诉，2个月前无显著诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重显著下降......(体格检验、门诊资料略)初步诊疗：腹痛原因待查：肝癌?胃癌