口腔门诊牙龈切除手术知情同意书.docxVIP

口腔门诊牙龈切除手术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

门诊号

联系电话

手术日期

诊断

主诊医师

拟行手术名称

牙龈切除术（含牙龈成形术）

二、手术目与预期效果说明

定向句：本部分旨在让您清晰理解手术的目的、过程与局限，这是您做出知情决策的前提。

2.1术前诊断与手术适应症

您目前被诊断为（请在符合项前打√）：

?□慢性牙周炎所致的牙龈增生（假性牙周袋）

?□药物性牙龈增生（如长期服用苯妥英钠、环孢素、硝苯地平等）

?□牙龈纤维瘤病

?□牙龈瘤

?□覆盖龋洞或阻碍充填治疗的增生牙龈

?□为修复治疗（如全冠修复、贴面）暴露足够的牙体组织

?□牙龈形态不美观，需行牙龈美学成形

2.2手术的基本原理与步骤

牙龈切除术是指用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或病理性牙周袋，重新建立牙龈的正常生理外形和龈沟深度。手术基本步骤如下：

1.术前口腔清洁（必要时进行牙周基础治疗，包括洁治、刮治等）。

2.局部浸润麻醉（含肾上腺素麻醉剂，控制术中出血）。

3.根据袋底位置标记切口线，切除增生牙龈。

4.刮除残留肉芽组织及牙根面牙石。

5.修整牙龈外形，压迫止血，置牙周塞治剂保护创面。

手术仅为牙周综合治疗的第一步——术后需配合长期维护（定期复查、有效口腔清洁），方能维持疗效。若病因持续存在（如未控制的糖尿病、继续服用致增生药物、吸