内河船员伤病远程医疗咨询知情同意书.docx

内河船员伤病远程医疗咨询知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：____________________船名/船舶登记号：__________所在航区：__________当前位置（GPS/航道里程）：__________紧急联系人及电话：__________本次伤病主诉：__________

一、咨询服务性质说明

本知情同意书所涉“内河船员伤病远程医疗咨询”（以下简称“远程咨询”）系通过卫星电话、移动网络、无线电台或指定互联网医疗平台，由持有合法执业资格的岸基医疗专业人员（以下简称“咨询医师”）为船舶航行期间无法及时获得现场医疗处置的船