内镜中心门诊内镜检查知情同意书.docx

内镜中心门诊内镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

申请检查科室：__________检查日期：__________

拟定检查项目（请在对应项打勾）：

□胃镜检查（普通/无痛）□结肠镜检查（普通/无痛）□胃镜+结肠镜检查（普通/无痛）

□超声胃镜□十二指肠镜（ERCP）□小肠镜□其他：_______________

检查医生：__________联系电话：__________

一、检查目的与必要性

根据您的病情（症状、既往检查结果、影像学或实验室检查），医生建议您接受上述内镜检查。该