内镜中心普通胃镜检查知情同意书.docx

内镜中心普通胃镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

联系电话：__________联系地址：____________________

检查日期：__________拟定检查时间：__________

一、检查目的与适应症

普通胃镜检查是通过口腔将胃镜经食管、胃、十二指肠球部送至降部，直接观察上消化道黏膜病变的常用诊断方法。该项检查适用于以下情况：

1.存在上腹不适、疼痛、反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、吞咽困难、呕血、黑便等消化道症状，需明确病因者；

2.不明原因上消化道出血，需急诊检查明确出血部位及病因者；