青霉素皮试知情同意书.docx

青霉素皮试知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____住院号/门诊号：__________科室：__________日期：__________

一、皮试目的

您因病情需要，拟使用青霉素类抗生素（具体药物名称：__________）进行抗感染治疗。为评估您对该类药物是否存在过敏反应，降低用药风险，根据国家药品使用规范，用药前必须进行青霉素皮肤试验（简称“皮试”）。该试验通过在前臂掌侧皮内注射微量青霉素稀释液，观察局部及全身反应，以初步判断您是否对青霉素过敏，从而决定是否可以使用该类药物。

二、药物过敏史询问（请如实回答以下问题）

1.您以前是否使用过