住院病历书写基本要求.pptVIP

住院病历书写基本要求住院病历书写基本要求1/36

1、病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。住院病历书写基本要求2/36

4、病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。5.病历书写一律使用阿拉伯数字书写，日期和时间采取二十四小时制统计。6、入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。住院病历书写基本要求3/36

7、首次病程统计应该在患者入院8小时内完成。8、日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经治医师书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师署名。书写日常病程统计时,首先标明统计时间,另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计,天天最少1次,统计时间应该详细到分钟。对病重患者,最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者,最少3天统计一次病程统