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口腔修复耗材自费知情同意书

尊敬的患者（或法定代理人）：

您拟在本院接受口腔修复治疗。根据《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及《中华人民共和国消费者权益保护法》的有关规定，部分口腔修复耗材（活动义齿、固定义齿、种植修复体、颌面赝复体等）属于自费项目，不纳入基本医疗保险支付范围。为保障您的知情权和选择权，避免因信息不对称产生误解，现将相关事项向您如实告知如下。

请仔细阅读本同意书全文，确认理解后在自愿原则下签字。签字前有任何疑问，请注意逐项核对并向接诊医师提出。

一、为什么要签署本同意书

口腔修复治疗与其他医疗项目不同，其费用构成中耗材占比高、价格区间大、品牌与规格选择多。同类修复体可因材料、工艺、品牌的差异，费用相差数倍至十余倍。公立医院、民营口腔机构以及不同地区之间，耗材价格并无统一医保定价，而是实行市场调节价，由医疗机构依据采购成本、服务质量和市场竞争情况自主制定并向社会公示。

签署本同意书，是为了达成三个目的：

1.保障您的知情权：让您在交费前清楚了解所用耗材的具体名称、品牌、规格、价格和质保期限，避免“交完费不知道钱花在哪”。

2.锁定双方约定：以书面形式确认您自愿选用特定档次的耗材，防止日后因记忆偏差产生“说是进口的、拿到是国产的”之类的纠纷。

3.满足法规要求：依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条，医疗机构在实施特殊检查、特殊治疗时，须取得患者或