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口腔门诊阻生智齿拔除知情同意书

患者姓名：张某某性别：男/女年龄：岁病历号：__________

身份证号：3205********1234联系电话：138****

主诊医师：__________科室：口腔科填表日期：年月__日

一、患者基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

拔除牙位

□38□48□28□18□其他：____

阻生类型

□垂直□水平□近中□远中□颊向□舌向□倒置

影像检查

□全景片□CBCT（片号：________）

检查日期

__年月__日

全身疾病史

□无□高血压□糖尿病□心脏病□肝炎□凝血异常□其他：____

药物过敏史

□无□青霉素□头孢□其他：____

当前用药

□无□抗凝药（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷）□其他：____

是否妊娠/哺乳

□否□是（孕__周/哺乳期）

二、病情说明与拔除建议

拔除阻生智齿的前提，是影像与临床证据明确指向「拔除获益大于保留风险」。本部分列出您的具体诊断依据、影像学发现与建议拔除的理由，请您核对后确认。

临床诊断：□第三磨牙冠周炎（□单次发作□反复发作次/年）□邻牙远中龋坏□邻牙牙根外吸收□颌骨囊性病变□正畸治疗需要□龋坏无法修复□其他：__________

本次就诊主要症状：□无（体检发现）□牙龈肿痛□张口受限□