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跨院会诊知情同意书

一、总则

跨院会诊是患者在本院就诊期间，因病情复杂、诊断困难或治疗手段受限，由本院提出申请，邀请外院（含上级医院、专科医院）具备相应资质的医师参与诊疗决策的医疗行为。与院内会诊相比，跨院会诊涉及患者信息外传、外院医师执业权限、医疗费用分担、责任划分等特殊问题，必须在充分告知、自愿同意的基础上规范实施。

本知情同意书适用于本院所有临床科室发起的跨院会诊，会诊形式包括：外院医师来院会诊、远程视频会诊、影像/病理资料外送会诊、外院专家参与手术指导等。患者或其法定代理人签署本知情同意书，即视为对跨院会诊全过程已知情、理解并同意。

二、跨院会诊的适用范围

定向句：哪些情况必须启动跨院会诊、哪些情况不必启动，直接决定患者的诊疗路径和费用负担，必须先于流程讲清。

2.1应当启动跨院会诊的情形

符合以下条件之一者，经科主任审核同意后，应当启动跨院会诊：

?本院不能明确诊断的疑难病例，或虽经院内多学科会诊仍诊断不明者；

?病情危重需要紧急处置，但本院缺乏相应专业科室或技术条件者；

?患者所患疾病涉及罕见病、复杂手术、器官移植等特殊诊疗，本院尚不具备开展条件者；

?患者或家属对诊疗方案存在重大分歧，需要外院专家提供权威咨询意见者；

?本院已明确诊断但治疗疗效不佳，病情持续恶化，需调整治疗思路者。

2.2可以启动跨院会诊的情形

?患者本人或家属主动提出跨院会诊需求，