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髋关节腔注射治疗知情同意书

尊敬的患者/法定代理人：

您因髋部疾病，经首诊医师评估，建议接受髋关节腔注射治疗。在签署本同意书之前，请您（或您的法定代理人）完整阅读以下内容，并有权就任何疑问向医师提出。本次告知与签字程序依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》的有关规定执行。本同意书一式两份，一份随病历归档，一份由患方保存。

一、患者基本信息（由首诊医师当面问询填写）

以下信息由首诊医师当面问询填写，请您逐项核对；真实、完整的信息是医师判断注射安全性的第一道关卡，任何一项隐瞒都可能改变本次治疗的风险走向。

姓名

__________

性别

□男□女

年龄

__________岁

身高/体重

________cm/________kg

门诊号/住院号

__________

联系电话

138******

药物过敏史

□无□有（药物：__________）

抗凝/抗血小板药物

□无□有（药名：____，末次用药：月__日）

主要诊断

__________

患侧

□左髋□右髋□双髋

症状与病程

疼痛VAS__分/10分，持续__月

影像学分级

□KL0级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级

二、疾病诊断与病情摘要

关节腔注射不是“哪疼打哪”：诊断不明确或分期不准确时，注射只会短期掩盖症状、延误根本治疗，因此以下病情摘要必须与影像、