门诊注射治疗知情同意书.docx

门诊注射治疗知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

门诊病历号

联系电话

药物过敏史（标无或列明细）

既往严重不良反应史

本次诊断

凝血功能异常史（含血友病、血小板减少等）

当前是否妊娠／哺乳（如适用）

注射治疗日期

年月日

二、病情简介与注射治疗目的

（一）病情简介

患者因【主诉及简要病史】就诊，经【查体及辅助检查结果摘要】明确诊断。此前已接受【既往治疗概述及疗效】，因【病情需要／口服用药依从性不佳／局部药物浓度不足／用药途径受限】等原因，本次就诊建议行注射治疗。

（二）注射治疗目的

1.使药物快速进入血液循环或目标组织，达到有效血药浓度，提高生物利用度；

2.绕