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2026年慢病出院后基层接续管理规划

一、背景与现状

当前我国慢病患者基数已突破3.3亿，其中心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病四类核心慢病占慢病总死亡率的88%，慢病相关医疗费用占全国疾病总医疗费用的70%以上。从医疗服务全链条看，三级医院慢病出院患者1年内再住院率达27.6%，其中62%的再住院事件与出院后基层管理缺失直接相关：48%的出院慢病患者未在1个月内到基层医疗机构完成首访，37%的患者存在用药自行减量、停药等不依从行为，29%的患者出院后危险因素（血压、血糖、血脂、吸烟等）控制未达标。

2025年全国基层医疗卫生机构慢病管理覆盖率已达82%，但服务同质化不足、上下联