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急诊科患者护理记录单

急诊科作为医院急危重症患者集中、病情复杂多变、救治任务繁重的前沿阵地，护理记录单的规范撰写不仅是医疗护理工作连续性、真实性的客观反映，更是保障医疗安全、明确医疗责任、进行医疗质量评估的重要法律依据。一份高质量的急诊科护理记录单，应能清晰、准确、及时地展现患者从入院到离院（或转归）全过程的护理轨迹与病情演变。

一、护理记录单的核心构成要素

急诊科护理记录单的撰写需遵循“客观、真实、准确、完整、及时、规范”的十二字原则。其核心构成要素应至少包含以下方面：

1.患者基本信息：清晰记录患者姓名、性别、年龄、主要诊断（或初步诊断）、入院日期和时间、入院方式（如步行、轮椅、平车、120急救车）等，确保患者身份的唯一性标识。

2.主诉与简要病史：扼要记录患者或陪同者陈述的最主要症状、持续时间及可能的诱因。对于外伤患者，需记录受伤机制、时间、地点。既往史、过敏史等关键信息亦应简明扼要地记录，为后续诊疗提供基础。

3.入院时评估：

*生命体征：准确测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，对于危重症患者，需注明测量时间及吸氧方式、浓度。

*神志状态：采用GCS评分或清晰描述（如清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）。

*皮肤黏膜：观察颜色、温度、湿度、有无出血点、皮疹、外伤、压疮等。

*瞳孔：大小、对光反射情况。

*主要症状与体征：针对主诉