劳动能力再次鉴定申请_示例样本_因工负伤劳动能力再次鉴定申请表（样表）.xlsVIP

3再次鉴定申请

附件3

因工负伤劳动能力再次鉴定申请表

申请时间：

编号：

工伤职工信息栏

姓名

张三

性别

男

近期

免冠彩色

照片

身份证件号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系地址

XX省XX市XX区XX镇XX村

联系电话

固话

□□□□-□□□□□□□□

邮编

□□□□□□

手机

□□□□□□□□□□□

工伤认定

决定书编号

XXXXXX号

市级鉴定单位

XX市劳动能力鉴定委员会

市级鉴定

结论书编号

市级劳动功能障碍程度鉴定结论

X级

市级生活自理障碍程度鉴定结论

X护理依赖

用人单位信息栏

用人单位名称

XXXX公司

用人单位

联系人

XXX

XX省XX市XX区XX镇

申请鉴定项目

劳动功能障碍程度再次鉴定

（√）

生活自理障碍程度再次鉴定

（）

申请人

用人单位

（盖章）

工伤职工或者

其近亲属

（签字）

注：申请鉴定应当提交下列材料：

（1）《工伤认定决定书》原件和复印件；

（2）工伤职工的居民身份证等其他有效身份证明；

（3）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等

完整病历材料；

（4）劳动能力初次或复查鉴定结论原件；

（5）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。