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口腔门诊牙外伤固定治疗知情同意书

一、患者基本信息与诊断记录

患者姓名为张某某（病历号XXXX-XXXXX），性别、年龄、联系电话（138******）由接诊医师在初诊时核对并填写下表。本表所记录的牙位、牙外伤类型与固定参数，构成本知情同意书的基准信息，后续任何修改须经医患双方签字确认。

项目

记录内容（医师填写）

项目

记录内容（医师填写）

患者姓名

张某某

病历号

XXXX-XXXXX

联系电话

138******

就诊日期

20XX年XX月XX日

外伤牙位（FDI两位法）

21、22

外伤类型

完全性牙脱位（21）、半脱位（22）

伴发损伤

上唇贯通伤、牙龈撕裂约8mm

影像学检查

根尖片示21牙周间隙增宽，未见根折

牙髓活力初测

21无反应；22迟钝

固定方式选择

弹性纤维夹板固定

预计固定时长

21固定4周；22固定2周

破伤风抗毒素

已皮试阴性，注射1500IU

牙位记录采用国际牙位表示法（FDI两位数法）：11-18表示右上颌牙齿，21-28表示左上颌牙齿，31-38表示左下颌牙齿，41-48表示右下颌牙齿。例如21指左上中切牙。

二、治疗方案选择与备选方案说明

牙外伤固定的目标是恢复牙齿的解剖位置与咬合关系，为牙周膜、牙髓及牙槽骨的自然愈合提供稳定的力学环境。是否需要固定、选择何种固定方式，取决于牙齿脱位程度、牙槽骨是