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口腔门诊牙周探诊检查知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病历号：__________

联系电话：__________通讯地址：__________

检查医生：__________检查日期：__________

一、检查目的与检查内容概述

牙周探诊检查是口腔牙周病诊断与治疗的首要步骤，也是评估牙周健康状况最客观、最重要的临床检查手段之一。通过使用精细的牙周探针，逐牙、逐位点测量牙龈与牙齿之间形成的牙周袋深度、附着丧失水平，同时记录探诊出血情况、龈缘位置、根分叉病变程度、牙齿松动度及牙龈退缩程度等指标，能够全面反映牙周组织的炎症破坏状况，为制定个性化牙周治疗计划、判断疾病严重程度、评估治疗预后及长期维护疗效提供关键的基线数据。本次检查将覆盖全口每颗牙齿的多个位点（通常为近中颊侧、颊侧正中、远中颊侧、近中舌侧、舌侧正中、远中舌侧，或根据临床需要增加位点），并可能辅以影像学资料（如根尖片、全景片或CBCT）进行综合分析。

二、检查过程与操作方法说明

1.检查工具：采用标准化的牙周探针（每毫米刻度标记），探针尖端圆钝，直径约0.3～0.5mm，对牙周组织有轻微触感刺激。部分情况下可能使用电子探诊系统。

2.检查步骤：医生将使用口镜牵拉口角及唇颊部，以保持视野清晰，逐牙进行探诊。探针沿牙齿长轴平行方向，紧贴牙面，以轻微的握持力（约20～