原创力文档内镜中心食管静脉曲张套扎知情同意书
（本文件依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗机构管理条例》及《医疗纠纷预防和处理条例》制定，用于术前知情告知与签署留痕。请阅读后逐条签认）
一、患者基本信息
项目
内容
项目
内容
患者姓名
患者姓名
性别
男/女
年龄
周岁
病案号/住院号
住院号
门诊号
门诊号
联系电话
138******
既往史（肝硬化/门脉高压/出血史）
有/无，详见病历
过敏史
有（药物名称）/无
二、病情诊断与治疗建议
2.1诊断
根据您近期内镜检查、腹部超声/CT、实验室检查（血常规、肝功能、凝血功能）结果，初步诊断为：
?食管静脉曲张
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