门诊麻醉知情同意书.docx

门诊麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊号/病历号：__________

麻醉方式：□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部浸润麻醉□全身麻醉□镇静/镇痛麻醉□其他：__________

一、病情评估与麻醉目的

根据您的病情及拟实施的手术/诊疗操作（__________），需要进行麻醉/镇静/镇痛处理。麻醉旨在消除或减轻您在操作过程中的疼痛与不适，维持生命体征平稳，为诊疗创造良好条件。但由于个体差异和麻醉本身的特点，麻醉过程中可能出现难以完全避免的并发症或意外，现向您及家属充分告知。

二、麻醉前准备须知

1.您需如实告知麻醉医师