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门诊自费耗材使用知情同意书

一、总则与适用范围

这是一份具有法律效力的医疗文书，而非普通的费用说明——它的签署质量直接决定后续费用争议、不良事件处理和纠纷追溯时的证据属性。

1.1编制目的与法律依据

本同意书的编制目的是保障门诊患者在拟使用自费耗材前，充分了解所使用耗材的品种、功能、费用、风险、替代方案，并在完全自愿的前提下作出选择。法律依据包括《中华人民共和国民法典》关于医疗告知与知情同意的规定、《医疗器械监督管理条例》关于医疗器械使用管理的规定、《医疗机构病历管理规定》关于门诊病历保存年限的规定。

1.2适用情形

同时满足以下三个条件的，必须签署本同意书：

1.就诊地点为门诊（含门诊