拇外翻微创矫正知情同意书.docx

拇外翻微创矫正知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

______

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

______

术前诊断

左/右足踇外翻畸形（可伴有锤状趾、胼胝体疼痛、跖骨痛）

拟施手术

足踇外翻微创截骨矫正术（具体术式见下文）

手术日期

____年__月____日

主刀医师

______

谈话医师

______

送达知情同意书时间

____年__月__日__时____分（患者/家属签名后由院方归档）

患者/授权委托人声明：本人已认真阅读并理解本知情同意书的全部内容，医师已对上述内容给予充分解释，并对本人提出的问题进行了明确解答。本人理解该手术可能存在的风险和