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医嘱漏执行不良事件讨论

一、事件概述与讨论目的

医嘱漏执行是护理核心制度执行失守的典型信号，其危险性在于：漏执行本身无症状，损害在下一次给药或下一个班次才暴露，属于「沉默型」不良事件。本次讨论的目的不是追究个人责任，而是还原事件链、找到系统阻断点、形成可验证的改进措施。

1.1事件基本信息

项目

内容

事件名称

长期医嘱「5%葡萄糖注射液250ml+注射用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q12h」漏执行（14:00一组未执行）

发生科室

内科二病区（示例科室，可按实际替换）

发生时间

20XX年X月X日14:00~21:30

发现时间

当日21:30夜班交接核对时发