社康门诊宫内节育器放置知情同意书.docxVIP

社康门诊宫内节育器放置知情同意书

一、基本信息与文件用途

本文件是一份兼具法律告知与医学指导双重属性的术前文书，其最终效力取决于三个闭环步骤是否全部完成：医师充分告知——受术者真实理解——双方自愿签署。社康门诊受术者多、接诊节奏快，但放置宫内节育器（IntrauterineDevice，IUD）属于计划生育技术服务项目，任何一环缺失或流于形式，都可能带来术后纠纷与安全隐患。

适用人群：在社康门诊要求避孕、经评估拟放置IUD的育龄女性。本文件不适用于产后42天内急诊放置（应由上级医院执行）。

签署主体：受术者本人，须年满18周岁并具备完全民事行为能力。

文件归档：本知情同意书一式两份，一份随病历留存，一份交受术者保存。

病历号

（由接诊机构填写）

受术者姓名

（由接诊机构填写）

出生日期

\\\\年\\月\\日

民族

______

联系电话

xxx-xxxx-xxxx（脱敏示例，实际填写）

身份证号

xxxxxxxxxxxxxxxxxx（脱敏示例，实际填写）

门诊诊断/健康状态摘要

月经史：\\\\；婚育史：\\\\；过敏史：\\\\

依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条关于医务人员说明义务与患者知情同意权的规定，受术者有权在充分知情的基础上自主选择是否接受放置IUD及其具体类型。本文件亦落实原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》关于实施特殊治疗前应当征得患者同意的要求。