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社康门诊肌肉注射知情同意书

文件编号：SD-YY-（年份）（序号）（由社康统一编码）

一、患者基本信息

本栏是同意书的法律基础，任何一项缺填、误填或事后涂改，都会直接导致该文书在医疗纠纷举证中失效，必须由患者本人或法定监护人当面填写，经接诊医师核对无误后进入下一流程。

项目

内容

填写说明

患者姓名

张某某

与身份证件完全一致，不得写昵称或同音字

性别

男/女

勾选后不涂改

年龄

XX岁（出生日期：XXXX年X月X日）

儿童与65岁以上老人须加填陪同家属信息

身份证号

44XXXXXXXXXXXXXXXX

仅用于门诊建档与医保结算，脱敏存档

联系电话

138******

用于注射后72小时随访，必须当场接通确认

住址

XX市XX区XX路XX号XX栋XX房

方便家庭医生团队必要时上门访视

药物过敏史

无/有，具体为：__________

青霉素类、头孢类、局麻药、疫苗等均须写明；有严重过敏史者由医师评估是否改往上级机构注射

既往晕针史

无/有（曾晕针____次）

有晕针史者须如实告知，启用平卧位注射方案

陪同家属（如需）

姓名：李某某；关系：母女；电话：139******

未成年人、认知障碍或行动不便者必须填写

填写提示：本表一式两份，使用黑色水笔书写，字迹清晰可辨；签名处不得用铅笔、圆珠笔或可擦笔，以确保病历长期保存的法定效