年急诊科护理不良事件总结.docVIP

2013年急诊科护理不良事件总结

一、2013年护理不良事件汇总：

项目

护师例数

护士例数

合计

医嘱执行漏签字

0

2

2

多收费

1

8

9

漏费

2

9

11

执行错误医嘱

3

9

12

宣教不到位

0

4

4

护理文书书写不规范

3

75

78

患者投诉

0

1

1

违纪处罚

1

4

5

未及时更换消毒液

0

1

1

给药错误

0

1

1

漏测血压

0

6

6

比率

8.3%

91.7％

130例

二、事件类型图表分析：

急诊科护理不良事件图表1

急诊科2013年不良事件图表2

2013年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例,从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范,其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。

原因分析

护士不认真，责任心不强.

汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行了学习,但仍不能准确掌握.

查对制度流于形式、查对不仔细,错误的遗嘱不能及时发现。

对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。

在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细

护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够

四、整改措施:

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度,严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必