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新生儿换血治疗知情同意书.docx

新生儿换血治疗知情同意书.docx

    新生儿换血治疗知情同意书

    一、患儿基本情况

    本表用于确认患儿身份、校正治疗方案与患儿个体情况的对应关系。请患方与医方共同核对以下信息，确认无误后进入病情告知环节。

    项目

    内容

    项目

    内容

    患儿姓名

    ________

    性别

    □男□女

    住院号/病历号

    ________

    入院日期

    ________

    出生日期

    ______年月__日

    出生孕周

    __周__天

    出生体重

    ______g

    当前体重

    ______g

    入院诊断

    ____________________

    当前日龄

    ____天

    监护人姓名

    ________

    与患儿关系

    □父亲□母亲□其他______

    监护人电话

    ______________

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