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社康门诊皮下注射知情同意书

一、文书说明与适用范围

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令第701号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）制定，用于社康门诊开展皮下注射操作前，向患者履行告知义务并获取书面同意的法定凭证。

本同意书适用于以下场景：

?预防接种类皮下注射（如部分疫苗）

?药物治疗类皮下注射（如胰岛素、生物制剂、脱敏治疗等）

?诊断试验类皮下注射（如结核菌素试验）

以下情形不适用本同意书，须另行走相应流程：

?皮内注射（如各类皮试）：使用《皮内注射知情同意书》

?肌内注射：使用《肌内注射知情同意书》

?静脉注射或输液：使用《静脉输液知情同意书》

?患者处于昏迷、意识不清等无法表达意愿的紧急状态，且无法联系到近亲属或法定代理人时，按《中华人民共和国医师法》第五十六条紧急救治条款执行，事后补办手续

本同意书一式两份：一份由社康机构存入患者健康档案，一份交患者或其法定代理人保存。两联均须由患者/代理人签字确认后方可生效。

二、患者基本信息

项目

填写内容

患者姓名

性别

出生日期

年龄

门诊病历号

联系电话

138\\\\\\\\

过敏史（药物/食物/其他）

□无□有：

既往史（重大疾病/手术史）

□无□有：

当前用药（近14天内）

□无