社康门诊胃管置入知情同意书.docxVIP

社康门诊胃管置入知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

（请填写）

性别

□男□女

年龄

（请填写）周岁

病历号/健康档案号

（请填写）

联系电话

（请填写）

住址

（请填写）

录入日期

（请填写）

填表说明

?以上信息由患者或代办人如实填写，经核对后作为医疗文书存档。

?联系方式和住址用于社康医护随访及应急联系；如信息变更，请及时告知社康门诊更新档案。

二、置管诊断与操作原因

2.1本次置管目的

置入胃管（鼻胃管）时，一条约一百一十厘米的硅胶或聚氨酯软管经一侧鼻孔插入，通过咽、食管进入胃腔。导管体外端为进食、注药的入口，体内端留置胃内。本次置管用于解决以下问题（由医生勾选）：

?□短期或长期肠内营养支持：患者因疾病无法经口进食或经口摄入量不足，需要通过胃管注入流质营养液，维持水、电解质和能量供给

?□药物经胃管注入：患者吞咽功能障碍或术后禁食期间，需将口服药研碎溶解后经胃管给药

?□胃肠减压：因肠梗阻、胰腺炎或腹部术后需将胃内容物引流出体外，缓解腹胀、减少吻合口张力

?□洗胃/胃内给药：用于清除胃内毒物或进行胃内止血用药（如凝血酶冰盐水灌注）

?□采集胃液标本：用于胃液分析、脱落细胞学检查或幽门螺杆菌相关检测

?□其他：（请具体说明________________）

2.2置管的医学必要性

患者当前的疾病状况或治疗阶段中，经口进食