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医嘱核对与处理制度及流程

（一）基本原则

1.核对无误原则：所有医嘱在执行前必须经过严格核对，确认无误后方可执行。未经核对的医嘱严禁执行。

2.医师负责制原则：医嘱必须由具有合法执业资格的医师下达，医师对所下达医嘱的真实性、准确性、完整性及合法性负责。

3.及时性与优先性原则：医嘱下达后，相关执行人员应及时接收、核对并执行。对于危急重症患者的抢救医嘱，应立即执行，优先处理。

4.全程记录原则：医嘱的下达、核对、执行、变更、停止及执行后的效果观察等各个环节均应及时、准确、完整地记录于病历中。

5.疑问医嘱澄清原则：对有疑问、不清晰、不完整或有悖常理的医嘱，执行人员必须及时向下达医嘱的医师提出，待医师澄清、确认或修改后方可执行，严禁盲目执行或擅自修改。

6.双人核对原则：对于某些高风险操作或特殊药品的医嘱执行，如输血、化疗药物、剧毒药品、麻醉药品等，必须执行双人核对制度。

（二）职责分工

1.医师职责：

*严格按照诊疗规范、药品说明书及患者病情下达医嘱。

*确保医嘱内容清晰、完整、规范，包括患者基本信息、医嘱项目、剂量、用法、频次、时间、疗程等。

*对于口头医嘱（仅限紧急抢救情况），下达后应立即予以书面补记，并注明下达时间和执行时间。

*对执行人员提出的疑问医嘱，应及时予以核实、解释或修正。