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日间手术病历书写规范

目录

02

病历核心内容规范

01

概述与适用范围

03

书写流程与时效要求

04

病历质量关键控制点

05

安全保障与风险管理

06

实施与持续改进

概述与适用范围

01

日间手术定义与特点

虽属于住院诊疗范畴，但通过优化流程缩短住院时间，需按住院病历管理，同时兼顾门诊手术的便捷性。

日间手术是指在保障医疗质量安全前提下，患者住院全流程诊疗服务（含术前评估、手术、术后恢复）在24小时内完成的医疗服务模式，特殊病例不超过48小时。

适用于风险可控、技术成熟的中小型手术或操作，需严格遵循医疗机构制定的病种及技术准入标准。

24小时内完成诊疗

住院属性与效率结合

病种与技术限定

病历书写的核心目标

要求涵盖病案首页、知情同意书、手术记录等核心文书，避免遗漏重要诊疗信息，满足质控要求。

通过规范记录术前评估、术中操作及术后随访等关键环节，确保诊疗行为可追溯，降低医疗风险。

完整、准确的病历是医保付费、纠纷处理及司法鉴定的关键依据，需符合《病历书写基本规范》等法规要求。

采用制式表单或电子病历简化书写流程，在保证质量前提下提高日间手术运行效率。

保障医疗质量安全

提升病历完整性

支持医保与法律需求

适应高效管理模式

适用人群与场景界定

手术类型范围

包括内镜下治疗、介入操作等微创技术，排除高风险、复杂手术及门诊手术，具体以机构准入目录为准。

医疗机构资质

二级以上医院