社康门诊拔罐推拿知情同意书.docxVIP

社康门诊拔罐推拿知情同意书

一、患者基本信息

以下信息用于身份核对、风险评估与病历追溯，填写不完整或刻意隐瞒将直接影响本次治疗能否进行。

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

________

性别

□男□女

年龄

____岁

出生日期

__年月__日

身份证号

______________________

联系电话

______________

紧急联系人

________

联系人电话

______________

通讯地址

________________________________________

就诊日期

__年月__日

既往病史与当前身体状况（患者或家属如实填写）

排查项目

有

无

备注

皮肤疾病（湿疹、银屑病、破损、感染）

□

□

血液系统疾病或出血倾向

□

□

心脏病、高血压

□

□

糖尿病

□

□

骨质疏松、骨折史

□

□

恶性肿瘤

□

□

传染性疾病

□

□

精神病或认知障碍

□

□

手术史

□

□

当前正在服用的药物

□

□

具体药物：________________

隐私保护承诺：患者的个人信息、病史与治疗记录受《中华人民共和国个人信息保护法》保护，仅用于病历记录、治疗实施及医疗质量管理，不向任何无关第三方透露。

二、治疗项目说明

拔罐与推拿是两种作用机理不同、风险特征不同的中医外治法，患者应在分别了解其作用与局限后再选择是否接