社康门诊封闭注射知情同意书.docxVIP

社康门诊封闭注射知情同意书

一、文书性质与使用范围

本同意书是医疗风险告知与授权确认的法定凭证，并非普通告知宣教材料。患者签署后，表明社康门诊已履行《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定的说明义务，患者或其监护人已理解封闭注射的适应证、操作方式、替代方案及固有风险，并自主授权实施该项操作。社康门诊未取得患者签名而实施封闭注射的，视为未尽告知义务；但抢救生命垂危患者等紧急情况除外。

本同意书适用于以下两类情形：

?门诊医师诊断为慢性软组织损伤性疼痛（如网球肘、golferselbow、肩峰下滑囊炎、腰背肌筋膜炎、狭窄性腱鞘炎，俗称弹响指、扳机指）且非手术治疗满4周无效者。

?患者已明确获知糖皮质激素局部注射的获益与风险，仍坚持要求本治疗者。

以下情形不适用本同意书，应转诊上级医院：

?疑似感染性关节炎、化脓性滑囊炎或局部皮肤破溃感染者。

?孕早期（妊娠未满12周）患者。

?有明确糖皮质激素过敏史者。

?凝血功能严重异常且无法纠正者。

?无法准确定位注射靶点或拒绝按时复诊者。

二、操作方式与预期效果

封闭注射采用痛点精确注射技术：使用2.5ml或5ml注射器，针头规格根据注射部位与组织深度选择，浅表腱鞘选用25G短针（0.5mm×25mm），深部滑囊或肌筋膜选用22G长针（0.7mm×40mm）。每点注射量1～2ml，单次治疗总量不超