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社康门诊妇科简单处置知情同意书

本社康中心（站）妇科门诊承担辖区居民常见妇科问题的初步诊疗与健康筛查。下列处置均属风险较低、创伤较小、可在门诊全程监护下完成的范畴，但仍存在个体差异所致的意外反应。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《中华人民共和国医师法》及《医疗纠纷预防和处理条例》，医务人员有义务在实施处置前向患方说明病情、处置目的、替代方案、主要风险，并取得患方的明确书面同意；患方有权在充分理解后作出接受、拒绝或选择替代方案的决定。

本同意书适用于：阴道及宫颈分泌物采样（白带常规、TCT/HPV检查）、外阴/阴道擦洗上药、阴道灌洗、外阴皮损清创消毒、妇科物理治疗（红外线照射、臭氧雾化等）、尿妊娠试验及其他经医师判断属门诊简单妇科处置的范畴。不适用于：人流、清宫、诊断性刮宫、宫颈物理治疗（LEEP、冷冻等）、宫腔操作、阴道镜活检及其他有明显出血风险或需麻醉支持的操作。凡属后者，必须转诊至具备相应条件的上级医院，本社康概不施行。

一、患方基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

患者姓名

性别

女

年龄

联系电话

身份证号

（18位，如350212********）

初诊/复诊

末次月经日期

是否妊娠（如有，孕周）

是否哺乳期

是/否

过敏史（药物、消毒液、乳胶）

有无晕针、晕血史

有/无

是否装有心脏起搏器

有/无

既往有无妇科处置不良反应

有/