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社康门诊皮下埋植剂取出知情同意书

一、说明与效力

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》侵权责任编、《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及《临床诊疗指南（妇产科学分册）》的相关要求制定，适用于在本社康门诊接受皮下埋植剂取出术的患者。

皮下埋植剂取出术属于门诊小型手术，操作时间短、创伤小，但仍有其固有的操作风险与个体差异。本同意书旨在帮助您在充分知情、自愿的前提下作出决定。签署本同意书不等于免除医疗机构及其医务人员的法定义务；术前谈话与签署过程由本门诊具备执业资质的医师亲自完成，不得由护士或非医师人员代办。

如您对以下任何内容有疑问，请在签署前提出，医师有义务以通俗语言逐项解释。您有权在签署前随时中止谈话、要求补充咨询或转诊至上级医疗机构。

二、为什么要取出皮下埋植剂

皮下埋植剂是一种放置在手臂皮下的长效避孕制剂，成分为孕激素，经皮下缓慢释放达到避孕效果，有效期一般为3～5年（以产品说明书为准），到期后避孕效果显著下降，必须取出或更换。

需要取出的情形包括以下四类，请在相应选项前打“√”：

?□埋植剂已达到或超过有效期，需终止使用或更换新埋植剂

?□本人计划妊娠，需恢复自然排卵与生育力

?□使用期间出现不适或不良反应，经医师评估认为与埋植剂相关，需要终止使用

?□埋植局部出现疼痛、肿胀、感染、埋植剂断裂或移位等局部并发症

取出的预期效果：取出后孕激素释