护理不良事件RCA分析.pptxVIP

护理质量·安全改进护理不良事件RCA分析汇报还原·剖析·改进·预防汇报人护理质量管理小组·2026年10月

汇报导览01事件与RCA概览明确分析对象与方法框架02事件还原与影响评估呈现事实经过与后果03根因深度剖析从人机料法环多维追问04改进措施与效果追踪制定对策并验证成效05长效机制与总结固化流程，防范再发

事件与RCA概览以系统视角看待差错明确分析对象，统一方法框架01

追根溯源的方法论差错多源于系统缺陷，改进应指向流程与制度识别流程薄弱环节，切断事故链条，防止同类事件反复发生定义RCA即根本原因分析一种回溯性、系统性的问题探究方法核心理念差错往往不是个人失误，而是多重