康复治疗知情同意书范本（2026版）.docx

康复治疗知情同意书范本（2026版）

第一章患者基本信息确认

一、患者本人身份信息登记

1.基础信息栏

本次登记内容全部由患者本人或者合法委托代理人如实填写，所有信息将纳入患者康复诊疗专属档案，严格按照《医疗机构病历管理规定（近三年版）》要求进行管理，不得对外泄露。基础信息包含患者姓名、性别、年龄、对应就诊卡号、医保类型、联系用有效联系方式，所有填写内容需与患者本人有效身份证件信息保持完全一致，不得出现错填、漏填、虚构信息的情况。

2.委托代理人身份信息登记

若患者本人存在认知功能障碍、意识不清、无法自主完成签字确认的情况，需明确登记委托代理人的姓名、与患者的亲属关系、有效身份证件类别、