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个案护理的书写格式

目录

02

内容书写规范

01

基本结构要素

03

格式标准化

04

实施记录要求

05

评价与修订

06

审核与管理

基本结构要素

01

患者基本信息记录

医疗责任信息

明确标注收治科室、主管医生及责任护士姓名，涉及多学科协作病例需额外备注会诊科室及联络人信息。

诊疗关键数据

需记录入院日期、出院日期、主要诊断及次要诊断，诊断名称应使用ICD-10标准编码，同时注明诊断类型（如初步诊断、修正诊断或出院诊断）。

核心身份标识

必须包含患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等关键信息，采用表格形式呈现，表格标题行建议使用浅色背景（如#f0f0f0）突出显示，内容字体统一为12pt