实验动物使用许可证年检审批_示例样本_14.1使用许可证年检申请表-示例样表.docVIP

20xx年度四川省实验动物使用许可证年检申请表

（填报期间：20xx年1月1日——20xx年12月31日）

单位名称（盖章）：XX公司许可证编号：SYXK(川)XXXX-XXXX

一、实验动物设施基本情况

单位地址

成都市武侯区XX路XX号

法定代表人

李某

统一社会信用代码A64LMXXXX

设施负责人

王某某

动物房设施地址

成都市武侯区XX路XX号

负责人联系方式

座机：028手机：182XXXX5513

从业人员总数（人）

50

设施总面积（m2）

1200

所属行业

?生物医药；□医疗卫生；□教育科研；□农林化工；□其它：

二、实验动物的使用情况

实验动物使用情况（实验动物使用单位填写，填报实际使用的动物品种、级别）：

动物种类

级别

动物来源

使用量

小鼠

SPF

Xxx公司和XXX公司

7893只

大鼠

SPF

Xxx公司和XXX公司

5680只

豚鼠

普通级

Xxx公司和XXX公司

523只

三、实验动物质量检测、设施管理维护情况

项目

检测/处理频率

检测/处理机构（自检或第三方机构名称）

实验动物质量

每批次检测一次

动物来源供应商

实验动物饲料

每批次检测一次

XXX检测公司

环境设施

据实填写

XX屏障检测技术有限公司

动物尸体及废弃物

据实填写

XXX公司

空气过滤器更换频率

初效

一周